Операциядан кейінгі невропатиялық ауырсыну науқастың ең жақсы жағдайда болса да, жиі кездесетін мәселе болып табылады.Жүйке жарақатының ауырсынуының басқа түрлері сияқты, операциядан кейінгі невропатиялық ауырсынуды емдеу қиын және әдетте антидепрессанттар мен антиконвульсанттар және жүйке блокаторлары сияқты көмекші анальгетиктерге сүйенеді.Мен жанама әсерлерсіз ұзаққа созылатын, айтарлықтай жеңілдетуді қамтамасыз ететін коммерциялық қол жетімді айқаспалы гиалурон қышқылын (Restylane және Juvéderm) қолданатын ем әзірледім.
Кросс-байланыстырылған гиалурон қышқылы алғаш рет 2015 жылы Мэриленд штатындағы Ұлттық Харбордағы Америка ауырсыну медицина академиясының жыл сайынғы жиналысында нейропатиялық ауруды емдеу үшін қолданылды.1 34 айлық ретроспективті диаграмма шолуында 15 невропатиялық ауырсыну пациенттері (7 әйел, 8 ер) және 22 ауырсыну синдромы зерттелді.Науқастардың орташа жасы 51 жас, ауырсыну ұзақтығы 66 айды құрады.Емдеуге дейінгі орташа визуалды аналогтық шкала (VAS) ауырсыну көрсеткіші 7,5 балл болды (10 ұпайдан).Емдеуден кейін VAS 10 баллға дейін төмендеді (1,5-тен), ал ремиссияның орташа ұзақтығы 7,7 айды құрады.
Түпнұсқа жұмысымды енгізгеннен бері мен ұқсас ауырсыну синдромдары бар 75 науқасты емдедім (яғни, постгерпетикалық невралгия, білезік және тарсальды туннель синдромы, Беллдің паралитикалық шуылдары, бас ауруы және т.б.).Жұмыстағы ықтимал әсер ету механизміне байланысты мен бұл емдеуді кросс-байланыстырылған нейрондық матрицалық анальгезия (XL-NMA) ретінде тағайындадым.2 Жатыр мойны омыртқасына операциядан кейін тұрақты мойын және қол ауруы бар науқастың жағдайының есебін ұсынамын.
Гиалурон қышқылы (HA) - протеогликан, глюкурон қышқылы мен N-ацетилглюкозаминнің қайталанатын бірліктерінен тұратын сызықты анионды полисахарид 3.Ол табиғи түрде терінің жасушадан тыс матрицасында (ECM) (56%), 4 дәнекер тінінде, эпителий тінінде және жүйке тінінде болады.4,5 Сау тіндерде оның молекулалық салмағы 5-тен 10 миллион дальтонға дейін (Da)4.
Cross-linked HA - FDA мақұлдаған коммерциялық косметика.Ол Juvéderm6 (Allergan шығарған, HA құрамы 22-26 мг/мл, молекулалық салмағы 2,5 миллион дальтон)6 және Restylane7 (Galderma өндірген) брендтерімен сатылады, ал HA мазмұны 20 мг/миллилитр, молекулалық салмағы 1 миллион Дальтон.8 ХА-ның табиғи айқаспаған түрі сұйық және бір тәулік ішінде метаболизденетініне қарамастан, HA молекулалық айқаспалы байланыстары оның жеке полимер тізбектерін біріктіріп, тұтқыр серпімді гидрогельді құрайды, сондықтан оның қызмет ету мерзімі (6-дан 12 айға дейін) және ылғалды сіңіру қабілеті. салмағынан 1000 есе артық суды сіңіре алады.5
60 жастағы ер адам 2016 жылдың сәуір айында біздің кеңсеге келді. С3-С4 және С4-С5 артқы жатыр мойны декомпрессиясы, артқы біріктіру, жергілікті автотрансплантация және артқы сегментарлы ішкі бекітуден кейін мойын және екі жақты қол ауруы.Сапалы бұрандалар C3, C4 және C5.Оның мойын жарақаты 2015 жылдың сәуір айында болды, ол жұмыс орнында басымен мойнын соғып, мойнының соққысын сезген кезде артқа құлап қалды.
Операциядан кейін оның ауыруы мен жансыздануы күшейе түсті, қолдың және мойынның артқы жағында үздіксіз қатты күйдірілген ауырсыну болды (1-сурет).Мойынының бүгілуі кезінде мойын мен омыртқадан жоғарғы және төменгі аяқ-қолдарына қатты ток соғулары тараған.Оң жақпен жатқанда қолдың ұюы ең ауыр болады.
Компьютерлік томография (КТ) миелографиясы және рентгенография (CR) сынақтарын орындағаннан кейін C5-C6 және C6-C7 мойынының сегментарлы зақымдануы табылды, бұл қолдардағы үздіксіз ауырсынуды және мойынның бүгілуінің кездейсоқ механикалық сипатын қамтамасыз етеді Ауырсыну (яғни, қайталама невропатиялық және омыртқаның ауырсынуы және жедел C6-C7 радикулопатиясы).
Арнайы зақымданулар екі жақты жүйке тамырларына және жұлынның алдыңғы сегменттеріне әсер етеді, соның ішінде:
Омыртқа хирургы кеңесті қабылдады, бірақ басқа операцияға ұсынатын ештеңе жоқ екенін сезінді.
2016 жылдың сәуір айының соңында науқастың оң қолы Restylane (0,15 мл) емін алды.Инъекция 20 калибрлі инесі бар портты қою арқылы орындалады, содан кейін ұштығы доғал 27 калибрлі микроканюляны (DermaSculpt) енгізу.Салыстыру үшін сол қол 2% таза лидокаин (2 мл) және 0,25% таза бупивакаин (4 мл) қоспасымен өңделген.Бір учаскедегі доза 1,0-ден 1,5 мл-ге дейін.(Бұл процесс бойынша қадамдық нұсқауларды бүйірлік тақтадан қараңыз.) 9
Кейбір модификациялармен инъекция әдісі анатомиялық деңгейде ортаңғы нервтің (MN), шынтақ нервінің (UN) және беткей радиалды нервтің (SRN) білезік деңгейіндегі әдеттегі жүйке блокасына ұқсас.Түтікше - бас бармақ пен ортаңғы саусақтың арасында пайда болған қолдың үшбұрышты аймағы.Операциядан кейін 24 сағаттан кейін науқас оң қолының төртінші және бесінші саусақтарының алақанында үздіксіз ұю сезімін байқады, бірақ ауырсынусыз.Бірінші, екінші және үшінші саусақтардағы ұюдың көпшілігі жойылды, бірақ саусақ ұшында әлі де ауырсыну болды.Ауырсыну көрсеткіші, 4-5).Қолдың артқы жағындағы күйдіру сезімі толығымен басылды.Жалпы, ол 75% жақсарғанын сезінді.
Науқас 4 айда оң қолындағы ауырсынудың әлі де 75% -дан 85% -ға дейін жақсарғанын, 1 және 2 саусақтардың бүйірлік жансыздануына төзімді екенін байқады.Жағымсыз реакциялар немесе әсерлер жоқ.Ескерту: Сол қолдағы жергілікті анестезияның кез келген жеңілдігі операциядан кейін 1 аптадан кейін шешілді және оның ауырсынуы сол қолдың бастапқы деңгейіне оралды.Бір қызығы, науқас жергілікті анестетикті енгізгеннен кейін сол қолының үстіңгі жағындағы күйдірілген ауырсыну мен жансыздану басылғанымен, оның орнына өте жағымсыз және тітіркендіргіш жансыздану пайда болғанын байқады.
Бұрын айтылғандай, пациент XL-NMA қабылдағаннан кейін оң қолындағы невропатиялық ауырсыну айтарлықтай жақсарғанын хабарлады.Науқас 2016 жылдың шілде айының соңында жақсарудың төмендей бастағаны туралы хабарлағанда, 2016 жылдың тамыз айының соңында қайта барды. Ол оң қол үшін жақсартылған XL-NMA араласуын, сондай-ақ сол қол мен жатыр мойны үшін XL-NMA емдеуін ұсынды. -иық аймағы-екі жақты, проксимальды иық, С4 аймағы және С5-С6 деңгейі.
Науқас 2016 жылдың қазан айының ортасында қайта келді. Ол 2016 жылдың тамыз айында жүргізілген интервенциядан кейін оның барлық ауыратын жерлеріндегі күйдірілген ауруы тұрақты және толық басылғанын хабарлады.Оның негізгі шағымдары алақан бетіндегі және қолдың артқы жағындағы күңгірт/қатты ауырсыну (әртүрлі ауыру сезімдері – тартылған жүйке талшықтарына байланысты кейбіреулері өткір, ал кейбіреулері күңгірт болады) және білек айналасындағы тығыздық.Шиеленіс оның мойын омыртқасының жүйке тамырларының зақымдануынан болды, оған қолдағы барлық 3 негізгі нервтерді (SRN, MN және UN) құрайтын талшықтар тартылды.
Науқас мойын омыртқасының айналмалы қозғалыс диапазонының (ROM) 50% ұлғаюын және C5-C6 және C4 проксимальды иық аймағында жатыр мойны мен қолдың ауырсынуының 50% төмендеуін байқады.Ол екі жақты MN және SRN-ның XL-NMA ұлғаюын ұсынды - БҰҰ және мойын-бракия аймағы емдеусіз жақсарды.
1-кестеде ұсынылған көп факторлы әсер ету механизмі жинақталған.Олар инъекциядан кейінгі алғашқы 10 минуттағы ең тікелей әсерден бастап, бір жыл немесе одан да көп жағдайларда байқалатын ұзақ және ұзақ рельефке дейінгі уақыт бойынша өзгеретін антиноцицепцияға жақындығына қарай жіктеледі.
CL-HA физикалық қорғаныш тосқауыл ретінде әрекет етеді, бөлімді құрайды, С талшығы мен Ремак шоғырының афференттеріндегі спонтанды белсенділіктерді белсендіруді, сондай-ақ кез келген анормальды ноцицептивтік эфапсты әлсіретеді.10 CL-HA полианионды табиғатына байланысты оның үлкен молекулалары (500 MDA-дан 100 GDa-ға дейін) оның теріс зарядының шамасына байланысты әрекет потенциалын толығымен деполяризациялауы және кез келген сигналдың берілуін болдырмайды.LMW/HMW сәйкессіздігін түзету TNFα-стимуляцияланған ген 6 ақуызды реттеу аймағының қабынуына әкеледі.Бұл жасушадан тыс нейрондық матрица деңгейінде иммундық нейрондық айқаспалы бұзылысты тұрақтандырады және қалпына келтіреді және негізінен созылмалы ауырсынуды тудыратын факторларды болдырмайды.11-14
Негізінде, жасушадан тыс нейрондық матрица (ECNM) жарақатынан немесе жарақаттан кейін тіндердің ісінуі және Aδ және C талшықты ноцицепторларының белсендірілуімен бірге жүретін айқын клиникалық қабынудың бастапқы жедел кезеңі болады.Алайда, бұл жағдай созылмалы болғаннан кейін, тіндердің қабынуы және иммундық нервтердің айқасуы тұрақты, бірақ субклиникалық болады.Хроникалау қайта енгізу және оң кері байланыс циклі арқылы жүзеге асады, осылайша қабынуға қарсы, ауырсыну алдындағы күйді сақтайды және сақтайды және емдеу және қалпына келтіру фазасына енуді болдырмайды (2-кесте).LMW/HMW-HA сәйкессіздігінен ол өзін-өзі қамтамасыз етуі мүмкін, бұл CD44/CD168 (RHAMM) генінің ауытқуларының нәтижесі болуы мүмкін.
Қазіргі уақытта CL-HA инъекциясы LMW/HMW-HA сәйкессіздігін түзете алады және қан айналымының үзілуін тудыруы мүмкін, бұл интерлейкин (IL)-1β және TNFα LMW- реттеу және төмендету арқылы қабынуды реттеу үшін TSG-6 индукциясына мүмкіндік береді. HA және CD44.Бұл ECNM қабынуға қарсы және ауыруды басатын фазасына қалыпты өтуге мүмкіндік береді, өйткені CD44 және RHAMM (CD168) енді HMW-HA-мен дұрыс әрекеттесе алады.Бұл механизмді түсіну үшін ECNM жарақатына байланысты цитокиндер каскады мен нейроиммунологияны бейнелейтін 2-кестені қараңыз.
Қорытындылай келе, CL-HA HA-ның супер-гигант Далтон түрі ретінде қарастырылуы мүмкін.Сондықтан ол дененің HMW-HA қалпына келтіру және емдік молекулярлық биологияның стандартты функцияларын бірнеше рет жақсартты және қолдады, соның ішінде:
Бұл жағдай туралы есепті әріптестеріммен талқылағанда маған жиі сұрақ қоятын: «Бірақ мойынның зақымдануынан алыс жерде перифериялық емдеудің әсері қалай өзгереді?»Бұл жағдайда әрбір CR және CT миелографиясының белгілі зақымдануы жұлын сегменттерінің C5-C6 және C6-C7 деңгейінде (тиісінше C6 және C7 жүйке тамырлары) тану.Бұл зақымданулар жүйке түбірі мен жұлынның алдыңғы бөлігін зақымдайды, сондықтан олар радиалды жүйке түбірінің және жұлынның белгілі көзінің жақын бөлігі болып табылады (яғни, C5, C6, C7, C8, T1).Және, әрине, олар қолдың артқы жағында үнемі жанып тұрған ауырсынуды қолдайды.Дегенмен, мұны әрі қарай түсіну үшін кіріс кіріс түсінігін қарастыру керек.16
Афферентті невралгия жай ғана: «...Дене бөлігіндегі сыртқы зиянды тітіркендіргіштерге (гипоалгезия немесе анальгезия) азаюына немесе сезімталдығына қарамастан, жарақаттың дистальды дене бөлігіндегі қатты өздігінен пайда болатын ауырсыну».16 Ол орталық және шеткі жүйке жүйесінің, соның ішінде мидың, жұлынның және перифериялық нервтердің кез келген зақымдануынан туындауы мүмкін.Афференттік жүйке перифериядан миға ақпараттың жоғалуына байланысты деп саналады.Нақтырақ айтқанда, жұлын-таламикалық тракт арқылы қыртысқа жететін афферентті сенсорлық ақпаратта үзіліс бар.Бұл байламның домені таламусқа шоғырланған ауырсынуды немесе ноцицептивтік кірісті беруді қамтиды.Нақты механизм әлі де аз зерттелгенімен, модель қазіргі жағдайға өте қолайлы (яғни, бұл жүйке тамырлары мен жұлын сегменттері радиалды нервке толығымен афферентті емес).
Сондықтан, оны науқастың қолының артқы жағындағы күйдірілген ауырсынуға қолдану, 1-кестедегі 3-механизмге сәйкес, цитокиндер каскадының қабынуға қарсы, улыға дейінгі күйін бастау үшін жарақат алу керек (2-кесте).Бұл зақымдалған жүйке тамырлары мен жұлын сегменттерінің физикалық зақымдануынан болады.Дегенмен, ECNM барлық нейрондық құрылымдарды (яғни, ол біртұтас) қоршап тұратын үздіксіз және диффузиялық нейроиммундық құрылым болғандықтан, зақымдалған C6 және C7 жүйке түбірлерінің және жұлын сегменттерінің зақымдалған сенсорлық нейрондары үздіксіз және аяқ-қол контактісі және нейроиммундық байланысы. екі қолдың артқы жағы.
Демек, қашықтықтағы зақымдану негізінен қашықтықтағы проксимальды ECNM біртүрлі әсерінің нәтижесі болып табылады.15 Бұл CD44, CD168 (RHAMM) HATΔ анықтауға және IL-1β, IL-6 және TNFα қабыну цитокиндерін шығаруға әкеледі, олар қажет болған жағдайда дистальды С талшықтары мен Aδ ноцицепторларының активтенуін белсендіреді және сақтайды (2, №3 кесте) .Дистальды SRN айналасындағы ECNM зақымдануымен XL-NMA енді CL-HA LMW/HMW-HA сәйкессіздігін түзетуге және ICAM-1 (CD54) қабынуды реттеуге қол жеткізу үшін in situ араласу үшін сәтті пайдаланылуы мүмкін (2-кесте, №3- №5 цикл).
Дегенмен, қауіпсіз және салыстырмалы түрде аз инвазивті емдеу арқылы ауыр және қыңыр белгілерден сенімді түрде жеңілдету өте қуанышты.Әдістеме әдетте оңай орындалады және ең қиын аспект сенсорлық нервтерді, нейрондық желілерді және нысананың айналасына енгізілетін субстратты анықтау болуы мүмкін.Дегенмен, жалпы клиникалық көріністерге негізделген технологияны стандарттаумен бұл қиын емес.
Жіберу уақыты: 12 тамыз 2021 ж